東方敦煌

一言以蔽之:第一次總是有點小緊張

心包膜炎（pericarditis）, 簡言之就是心臟外部哪層”包膜”（我覺得說是囊袋比較好想像）發炎, 舉凡病毒、細菌、結核菌感染、自體免疫功能問題、急性心肌梗塞後、尿毒症、癌症、心臟外傷等都可能是造成疾病的原因, 對於急性發作的患者而言, 病毒感染是最常見的主因, 然而, 部分患者卻可能出現反覆性心包膜炎（recurrent pericarditis）, 針對此類患者, 自體免疫功能失常反而是其反覆性發作的主因.

治療方面, 除了治療造成心包膜炎的潛在原因（感染啦自體免疫啦餔拉餔啦）,對於較嚴重而出現心臟積液的患者, 一般會給予引流或穿刺, 此外, 根據2004 年歐洲心臟病協會（European Society of Cardiology, ESC）的治療指引以及2012年的統合分析, 多數病人的治療仍以NSAID為主, 如：ibuprofen, indomethacin, aspirin, 考量副作用及其他好處, ESC建議以ibuprofen為首選NSAID, 對於急性心肌梗塞以及其他心因性心包膜炎的患者才考慮使用aspirin, 對於無法使用NSAID或以NSAID治療無效的患者, 才考慮以prednisone替換.

但, 無論NSAID或Prednisone都建議加上今日主角colchicine

於心包膜炎的治療角色, Colchicine主要是並用NSAID或prednisone, 以預防反覆性心包膜炎, 主要是因為Colchicine能夠干擾leukocytes中的microtubule進而達成治療效果, 而且只需低劑量給予, Leukocytes中Colchicine的濃度即可達血漿16倍之多（這句超有廣告fu XDDDD）, 這個機轉在預防由自體免疫功能失常引起的反覆性心包膜炎說得通, 但, 對於多數狀況是由病毒所引起的急性心包膜炎而言, Colchicine是否依然有預防成效?

呼說了那麼多background終於到這邊了

針對這個主題, 先前多為open-label或非隨機研究, Investigation on Colchicine for Acute Pericarditis（ICAP）企圖針對急性心包膜炎的患者, 探討Colchicine的預防效果. 白話:提供更強大的實證依據

研究設計: RCT, double blind, concealment

P:18歲以上, 第一次急性心包膜炎發作

I: ibuprofen/ aspirin/ prednisone +colchicine

C: ibuprofen/ aspirin/ prednisone +placebo

O:症狀持續及心包膜炎再發

研究結果發現, 持續追蹤18個月後, 相較於對照組, Colchicine顯著降低實驗組症狀持續及心包膜炎再發的比例, （16.7% vs. 37.5%, RR:0.55, 95%CI: 0.30-0.72, p:<0.001）, NNT為4.

看起來很威的NNT, 不過我覺得因為受試者太少的關係, 產生一些present上的缺陷, 所以資料看起來不是很透明, 不過就心包膜炎這個疾病而言, 能夠收到這樣的量也難能可貴了.

可能因為受試者太少的關係, 在outcome的部分必須將症狀持續及心包膜炎再發合在一起呈現, 如果單獨拆開來看的話, 在症狀持續的部分, 治療效果只是在顯著邊緣而言（7.5% vs. 16.7%, p:0.046, NNT:11）.

此外, 回歸的結果顯示, 使用prednisone以及心臟有積液的患者, 其症狀持續及心包膜炎再發的情況較嚴重, 但迴歸的方法與結果並未清楚呈現, 而且最重要的兩組基本資料比較也沒有呈現p值, 看不出隨機的成功度以及兩組間的可比較性. 嗚嗚這根本就是強迫人家把結果吃下去嘛

比較詭異的點還包括了多數病人是使用aspirin而非ibuprofen,雖然迴歸對就是那個神祕的迴歸提及不同NSAID不影響治療效果, 但還是跟現行指引不同, 這點可能是我漏看了甚麼吧.

此外, 全部的受試者皆成功追蹤18個月, 這已經不是詭異不詭異的問題, 全部追蹤成功根本是靈異事件了……雖然途中有約10%的患者停止治療, 分析也是以ITT進行, 但對於停止治療的患者沒有解釋原因……

整體來說就是結果很漂亮,但是數據不透明,沒啥大問題,但也很難讓人相信.（到底是要多饒口阿XDDDD）

但還是回到實際操作的部分, 這篇研究要注意的地方在於, 它在一開始的條件排除了太多心包膜炎的患者, 導致不適用研究結果的人增加

其中包含, TB、細菌感染、癌症引起的心包膜炎（這比較重要其他大部分都是Colchicine的contraindication）, 肝臟疾病, aminotransferase大於上限1.5倍, 血中creatinine大於2.5 mg/dl, Colchicine過敏, skeletal myopathy, blood dyscrasia, inflammatory bowel disease,懷孕、現正哺乳.

此外, Colchicine常見的腸胃道副作用, 因為本研究選用相對於其他適應症較低的劑量（0.5-0.6 mg/ bid 或0.5-0.6 mg/ qd）, 所以副作用和安慰劑組無異, 如果發生腸胃道副作用可以考慮降低劑量, 因為神秘的（?）迴歸顯示使用不同劑量不影響治療成效,但仍要小心服藥配合度, 實際上不可能像結果這麼漂亮.

用法回顧

Ibuprofen 600-800 mg/tid 1-2周後每2-3天taping 200-400 mg 直到症狀緩解  或

Indomethacin 50 mg/tid 1-2周後每2-3天taping 25-50 mg 直到症狀緩解      或

Aspirin 650-1000 mg/tid 1-2周後每2-3天taping 500-600 mg 直到症狀緩解

+

Colchicine 0.5-0.6 mg/ bid (70kg以上) 連續使用3個月不用loading及taping (70kg以下或耐受不良則改為0.5-0.6 mg/ qd)

+

PPI

Ref:N Engl J Med 2013;369:1522-8

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