東方敦煌

一言以蔽之：噱頭

一言以蔽之就直接給你破題了XDDD 基因檢測！！Magic！！

應用於藥物治療，除了先前比較常聽到的carbamazepine與HLA-B*1502，以及抗病毒藥物等，篩選可能產生嚴重不良反應的患者，或是標靶藥物，找出可以期待有較佳治療反應的人選，其目的都是針對各式各樣患者，提供所謂的「個人化醫療」。

因心房顫動（Abercrombie & Fitch　Atrial Fibrillation, AF）或是身上裝有哩哩摳摳外來物如人工瓣膜的病患較易產生血栓，進而產生如中風、肺栓塞等栓塞事件。

Warfarin的角色在這些病人身上就是用於避免血栓形成。因為凝血因子2.7.9.10在肝臟中的合成需要vitamin K當作coenzyme，藉由抑制vitamin K epoxide的還原，Warfarin可達抗凝血之功效。因此，Warfarin劑量調整主要受兩個基因所轉譯出的蛋白影響：和上述機轉相關的VKORC1、以及影響Warfarin代謝的CYP2C9。

像Warfarin這種龜毛傲嬌容易受其它因素影響治療效果及副作用的藥品，針對剛開始使用、仍沒有甚麼臨床依據可以用來調整劑量的患者，一直都有利用基因檢測決定起始劑量的意見，但，因為先前大多都是小規模或是觀察性研究，所以利用基因檢測結果決定Warfarin劑量一直都不被建議。  

ACP journal club最近整理了幾個較大型的研究（是的我偷懶該死直接看人家整理好的東西惹），就目前現有證據，探討基因篩檢用於決定Warfarin劑量有沒有搞頭。

Ref: http://annals.org/article.aspx?articleid=1846658

整理一下大多數研究的設計

P: AF or 靜脈栓塞(venous thromboembolism, VTE)患者, INR目標2-3

I: 前五天，依基因檢測結果及患者特性決定起始劑量，第五天後正常給法

C: 前五天，依患者特性決定起始劑量，第五天後正常給法

Primary endpoint: INR落在2-3內的時間／研究期間　

（不要懷疑那一槓是除，這是寫成中文非常饒口的百分比XDDD）

Secondary endpoint: INR＞4、出血或栓塞事件

Follow up period:28天、3個月

最後結果，僅有一篇研究顯示，研究期間內，INR落在2-3內的時間百分比有所差別，其他研究皆未達統計上的顯著差異，在secondary endpoint等臨床事件部分，完全沒有畫面，是的，完全沒有差別。

(喔揶～～回家休息洗洗睡啦～   )

幾個可能造成這個結果的原因

基因檢測的目的是在提供「個人化醫療」，換個說法，有沒有辦法利用目前的研究找出最有可能「獲利」的族群。然而這個主題的研究同時納入VTE，這些較嚴重，可能需要用到heparin的患者以及AF的病人，可能造成結果看不見統計上的顯著差異。此外，有關基因的研究就要扯一下人種，在種族方面，多數研究同時納入高加索人及黑人（亞洲人呢？），但已有研究證實，影響Warfarin的基因變異在兩個族群是不一樣的。

介入方面，Verhoef等人選用acenocoumarol和phenprocoumon而非Warfarin，但目前已知CYP2C9的變異僅對Warfarin代謝有影響。

嗯……也難怪看不到差異…  

整體看下來，重要的關鍵點在於，目前僅有一篇研究證實，INR落在2-3內的時間百分比有所差別，但是臨床上重要的endpoint包含嚴重出血、栓塞等事件皆無不同。

可能是因為目前追蹤的時間過短（28天、3個月），所以看不到事件發生，但話說回來，在這種僅有前5天劑量依據基因型調整的狀況下，該追蹤多久才夠呢？6個月？一年？僅調整前五天劑量真的會對數年後的臨床事件造成影響嗎？但另方面延伸出的問題便是，兩種測驗作一次分別需要200與575鎂………投入大量資源若無法改善幾個月或是幾年後重要的臨床事件，那這個檢測真的有必要存在嗎？

所以啦，現階段還是不建議病人作啥基因檢測那麼花俏的東西啦，做好衛教、按時間乖乖監測INR，效果反而比較明顯吧。

────────────東方敦煌──────────── 

我實在沒有辦法想像在Warfarin藥袋上印上「我佛你」字樣阿